Sağlık tesislerimize demirbaş veya hizmet alımı yoluyla edinilen ve hasta tedavisinde yoğun olarak kullanılan yüksek akış nazal oksijen terapi cihazlarının bir kısmında yangular meydana geldiğine dair geri bildirimler alınmaktadır. Yaşanan bu olumsuz olaylara sebebiyet verebilecek durumlardan kaçınmak ve kullanım güvenliği sağlamak amacıyla bir dizi güvenlik önlemi hususumun sağlık tesislerimizle paylaşılması ihtiyacı oluşmuştur.
Yoğun bakım ünitelerinde cihazların kullanımı sırasında ortava cikabilecek bir vangin veya herhangi bir olumsuz olay durumunda öncelikle yaşanan olaya ilişkin bildirimin, sağlık tesislerinde görevli materyovijilans sorumluları tarafından Sağlık Kuruluşu Olumsuz Olay Bildirim İşlemleri
Kılavuzunda (https://uts.saglik.gov.tr/wp-content/uploads/Saglik KurulusuOlumsuzOlayBildirimislemleri-1 80605.pdf) belirtilen yönlendirmeler doğrultusunda Ürün Takip Sistemi (UTS) üzerinden yapılması önem arz etmektedir.
Cihazların kullanımı esnasında hasta ve çalışan güvenliği açısından risk oluşturabilecek durumlardan kaçınmak için alınması gereken bir dizi önlem aşağıda siralanmıştır:
1. Yüksek akış nazal oksijen terapi cihazlarının yoğun bakım ünitelerindeki kullanıcılarının iş yükü ve yoğunlukları göz önüne alınarak, personel değişim sıklığından kaynaklı kullanım eğitimi yönünden eksik kalmış olan kullanıcılara verilen eğitimlerin, cihazın kullanım kılavuzunda belirtilen hususları içerecek şekilde tekrarlanması önemlidir. Ayrıca yeterli olmaması durumunda cihaz tedarikçisinden bu eğitimin tekrarlanması mümkün olması durumunda yerinde veya online eğitimin verilmesi talep edilmelidir. Bununla birlikte eğitime ilişkin dijital dokümanlar (belge, video) bölüm personeli tarafından kullanılan bilgisayarlarda da saklanmalıdır. 2. Cihazların güvenli kullanımlarına ilişkin talimatlar, cihaz üreticisinin belirlediği şekilde hazırlanarak veya yaşanan olumsuz olaylar doğrultusunda cihaz tedarikçisi tarafından güncellenen bilgileri içeren güvenli kullanım kartları yine cihaz tedarikçisinden temin edilerek cihaza iliştirilmeli veya cihazın yakinina yerleştirilmelidir.
Cihazların marka ve modeline göre değişiklik gösterecek hususlar dışında; a. Kullanım esnasında nemlendirme haznelerinin cihaza tam oturduğu kontrol edilmelidir. b. Nemlendirme haznelerinde üreticinin belirttiği sıvı türü dısında farklı bir sivi kullanılmamasına özen gösterilmelidir. c. Nemlendirme haznelerinin devre bağlantılarının çıkarılarak doldurulmamasına ve suyun hazne dışına taşırılmamasına özen gösterilmelidir. Haznenin tam oturmaması durumunda, isitici tablanın alt bölümünün sivi izolasyonunun tam Salukimamasından kaynaklanabilecek sivi teması ile kıvılcım oluşabilu ve oksijen akışı sebebiyle parlama ve yangına sebebiyet verebilir. d. Yine Sivi temasından kaçınmak için cihazlar farklı eğimlerde bulundurulmamalı düz zemin üzerinde kullanılmasına dikkat edilmelidir.
Hasta ve çalışan güvenliği açısından bahsi geçen önlemlerin sağlık tesisleri ile paylaşılması ve uygulamaya esas bilgiler doğrultusunda işlem tesis edilmesi hususunda;
Gereğini bilgilerinize önemle rica ederim.
e-imzalıdır. Dr. Hasan ARSLAN
Bakan a. Kamu Hastaneleri Genel
Müdür Yardımcısı
Dağıtım 81 İl Valiliği (İl Sağlık Müdürlükleri)